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■第１話：医療ミスはなぜ起こるのか１ 多発する過誤
トピック / Date: 2003/01/10(Fri) 23:18
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第１話：医療ミスはなぜ起こるのか１ 多発する過誤
医療ミス問題の先進国アメリカの研究成果と改善の取り組みを紹介
−２０００年 イギリス ダーロー・スミスソン・プロダクション制作−
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第1話：要約：2003年 1/6 成尾整形医局：野上俊光
3000例のケースを調べたところ医療ミスは約10％あった。
医師がミスを起こす。しかし医師がその内容を公開することはなかった。
しかし、問題点（ミスの内容）が明らかにされない限り医療ミスは改善されない。
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どのような場で医療ミスが起こるのか。
1） 医師の経験不足（経験の少ない医師）
ここではPaul balack？という麻酔科医が登場：
例示：
IVHを挿入中に指導医が別の急患で呼ばれる。未熟な麻酔科医が一人で穿刺したら、緊張性気胸を発生。 呼吸困難を起こした後で指導医が戻ってくる。緊急再穿刺で脱気し救命するも、数日後に死亡。
２）疲労
処置のノルマ、があり、経験者でもミスを起こす。
例示：17時間の手術のあと、次に控えた２例の産婦人科手術が開始。この時、患者を取り違えて手術が進行し、麻酔科医の確認で両者のとり違いとわかり、すんでのところで卵管けっさつをまぬかれる場面。
3）時間。忙しすぎる。
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診断を間違う可能性がある。
例示１： 十二指腸潰瘍を既往に持つ患者が腹痛。実は心臓発作であった。
例示２： 髄膜炎の併発を感冒と誤診した例
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医療は完全な科学ではない。
多くの人は誤解して、医療は車の修理と同じようなものと考えている。
1）診断が難題
誤診することがある
２）診断できても治療できないこともある。
医療は人間の死に打ち勝つことはできていない
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産科医療ではミスが多い。
投薬ミスが多く、医療ミスの20％を占める
薬の取り違い、量の間違いが多い
（ここでも、また、麻酔科医が登場：名前や外観の似た、昇圧薬と制吐薬の例示）
自分のミスについて率直に話すことが大切、とこの麻酔科医が話しかけます。
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続いて救急医療ERの現場が登場。骨折患者に鎮痛薬のモルヒネを静注してレントゲン撮影を計画した医師が登場。
静注中に呼ばれたため、無意識に残りを全量注入。予定量の2倍を投与したが本人はまだ気が付いていない。
X-P撮影が早く終了し、患者が戻った時には、チアノーゼがあり、呼吸数は2回/分。リバースで回復。
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現在の医療は一人の医師で行うのではなく、複数の医師がチームを作って行うようになってきた。とのイントロが入る。個人を超えた複数の因子がある。と続き、麻酔科医のリー医師が登場。この人は裁判になったので、非難を受け有名になった医師とのこと。
彼は癌の治療のため、くも膜下にビンクリスチン？を注入してしまい、子供を死に至らしめた。との罪。
実は、個人のミスというより、病院のシステムそのものに欠陥があるとの内容に進むのですが。
この小児はSABでの注入と静注の2種類の抗がん剤治療をうけていた。たまたま治療前にビスケットを食べたので、いつもの全身麻酔下の予定処置が延期された。いつもの担当医は勤務時間が終わるので、他の医師に治療を依頼。
そこで担当した麻酔科医は手術室に運搬されてきた抗がん薬をSABで注入。ところが、いつもはくも膜下に入れる薬のみが手術室にくるはずだったのが、静注する抗がん剤も手術室に搬送されていた。そのため、本来は静注されるべき薬品であった薬物がくも膜下に入れられたため、死に到ったとの経過が紹介。
訴えられていたリー医師は18ヶ月の裁判のあと、無罪と判断された。
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この逸話のあと：
「ミスを起こした個人を責めるのではなく、ミスを起こす医療システムに目を向けるべきなのです。」と話しがくくられ、本日の放送は終了しました。
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